Avonex 30mcg/0,5ml Opl Inj Voorgevulde Pen 4

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Terugvinden herkomst Om het terugvinden van de herkomst van biologicals te verbeteren moeten de naam en het batchnummer van het toegediende product goed geregistreerd worden. AVONEX dient voorzichtig te worden gebruikt bij patiënten met een eerdere of actuele depressieve stoornis, met name bij die stoornissen met voorboden van suïcidale gedachten (zie rubriek 4.3). Het is bekend dat depressie en suïcidale gedachten in toenemende frequentie optreden bij patiënten met multiple sclerose en in samenhang met het gebruik van interferon. Aan patiënten moet worden geadviseerd symptomen van depressie en/of suïcidale gedachten onmiddellijk aan de voorschrijvend arts te melden. Patiënten die symptomen van depressie vertonen moeten tijdens de behandeling goed worden geobserveerd en waar nodig worden behandeld. Staken van de behandeling met AVONEX moet worden overwogen (zie ook de rubrieken 4.3 en 4.8). AVONEX moet met de nodige voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies, bij patiënten die met anti-epileptica worden behandeld, met name indien de epilepsie niet afdoende kan worden gereguleerd met anti-epileptica (zie de rubrieken 4.5 en 4.8). Voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met ernstige nier- en leverinsufficiëntie en aan patiënten met ernstige myelosuppressie. Trombotische microangiopathie (TMA): bij gebruik van interferon bèta-producten zijn gevallen van TMA, gemanifesteerd als trombotische trombocytopenische purpura (TTP) of hemolytisch uremisch syndroom (HUS) gemeld, waaronder fatale gevallen. Voorvallen werden gemeld op verschillende momenten tijdens de behandeling en kunnen optreden na verscheidene weken tot jaren na aanvang van de behandeling met interferon bèta. Vroege klinische kenmerken zijn trombocytopenie, nieuw ontstane hypertensie, koorts, symptomen van het centrale zenuwstelsel (bijv. verwardheid en parese) en verminderde nierfunctie. Laboratoriumbevindingen die wijzen op TMA omvatten verlaagde trombocytentelling, verhoogd serumlactaatdehydrogenase (LDH) ten gevolge van hemolyse en schistocyten (erythrocytfragmentatie) op een bloeduitstrijkje. Daarom worden, als klinische kenmerken van TMA worden waargenomen, verdere tests van de bloedplaatjesniveaus, serum LDH, bloeduitstrijkjes en nierfunctie aanbevolen. Als TMA wordt gediagnosticeerd, is een snelle behandeling vereist (waarbij plasma-uitwisseling moet worden overwogen) en wordt onmiddellijk staken van AVONEX aanbevolen. Nefrotisch syndroom: gevallen van nefrotisch syndroom met verschillende onderliggende nefropathieën, waaronder collaberende focale segmentale glomerulosclerose (FSGS), minimal change disease (MCD), membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) en membraneuze glomerulopathie (MGN) zijn gemeld gedurende behandeling met interferon bèta-producten. Gevallen werden gemeld op verschillende momenten tijdens de behandeling en kunnen voorkomen na vele jaren van behandeling met interferon bèta. Periodieke controle op vroege tekenen of symptomen, zoals oedeem, proteïnurie en verminderde nierfunctie, wordt aanbevolen, vooral bij patiënten met een hoger risico op nierziekte. Bij nefrotisch syndroom is een snelle behandeling vereist en het stopzetten van de behandeling met AVONEX dient te worden overwogen. Bij het gebruik van interferon bèta is post-marketing leverbeschadiging gemeld, waaronder verhoogde leverenzymconcentraties in serum, hepatitis, auto-immuunhepatitis en leverinsufficiëntie (zie rubriek 4.8). In sommige gevallen traden deze reacties op bij gebruik van andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Niet vastgesteld is wat het eventuele bijkomende effect is van meerdere geneesmiddelen of andere hepatotoxische middelen (zoals alcohol). Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging en voorzichtigheid moet worden betracht wanneer interferonen gelijktijdig worden gebruikt met andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Patiënten met hartziekten, zoals angina pectoris, decompensatio cordis of aritmieën, moeten goed worden geobserveerd om te beoordelen of hun klinische toestand verergert tijdens de behandeling met AVONEX. Griepachtige symptomen in verband met de AVONEX-behandeling kunnen belastend zijn voor patiënten met onderliggende cardiale problemen. Het gebruik van interferonen kan gepaard gaan met afwijkende laboratoriumuitslagen. In aanvulling op de laboratoriumonderzoeken, die standaard nodig zijn bij de controle van patiënten met MS wordt daarom aanbevolen gedurende behandeling met AVONEX het aantal en type leukocyten, het aantal trombocyten en bloedchemie, waaronder leverfunctietesten, uit te voeren. Bij patiënten met myelosuppressie kan intensievere controle van het volledige bloedbeeld inclusief trombocytentelling nodig zijn. Patiënten kunnen antilichamen tegen AVONEX ontwikkelen. De antilichamen van enkele van deze patiënten verminderen de activiteit in vitro van interferon bèta-1a (neutraliserende antilichamen). Neutraliserende antilichamen worden in verband gebracht met een vermindering van de biologische effecten in vivo van AVONEX en kunnen eventueel in verband worden gebracht met een verminderde klinische werkzaamheid. Bekend is dat de plateaufase voor de incidentie van antilichaamvorming wordt bereikt na 12 maanden behandeling. Recente klinische onderzoeken met patiënten die tot drie jaar zijn behandeld met AVONEX duiden erop dat ongeveer 5 % tot 8 % van de patiënten neutraliserende antilichamen ontwikkelt. Het in gebruik zijn van verschillende testmethoden om antilichamen in het serum tegen interferonen te detecteren beperkt de mogelijkheid om de antigeniciteit van de diverse producten te vergelijken. Bij postmarketingervaring zijn gevallen van necrose op de injectieplaats gemeld (zie rubriek 4.8). Om het risico op reacties op de injectieplaats zo veel mogelijk te beperken, moet aan patiënten worden geadviseerd een aseptische techniek te gebruiken en de injectieplaats per dosis te roteren. De werkwijze voor zelftoediening door de patiënt dient periodiek opnieuw te worden beoordeeld, met name als er zich reacties op de injectieplaats hebben voorgedaan. Indien er bij de patiënt enige vorm van huidbeschadiging optreedt, eventueel gepaard gaand met zwelling of lekken van vocht uit de injectieplaats, dient de patiënt te worden geadviseerd met zijn of haar arts te spreken. Of de therapie na één geval van necrose moet worden gestaakt, is afhankelijk van de mate van necrose. Bij patiënten die na necrose op de injectieplaats therapie met AVONEX blijven krijgen, mag AVONEX niet worden toegediend in het aangedane gebied tot dit volledig is genezen. Indien er meerdere laesies optreden, moet de injectieplaats worden veranderd of moet de therapie worden gestaakt tot genezing is opgetreden.

• Patiënten waarbij de diagnose relapsing multiple sclerose (MS) is gesteld.
• Patiënten die een enkele episode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces hebben doorgemaakt als deze exacerbatie ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te rechtvaardigen, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als is vastgesteld dat deze patiënten een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van klinisch definitieve MS

Elke voorgevulde pen van 0,5 ml bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a.

Hulpstof(fen) met bekend effect Natriumacetaattrihydraat, ijsazijnzuur, argininehydrochloride, polysorbaat 20, water voor injecties.

4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Er is geen formeel onderzoek naar interacties uitgevoerd bij de mens. De interactie van AVONEX met corticosteroïden of adrenocorticotroop hormoon (ACTH) is niet systematisch onderzocht. De klinische studies duiden erop dat MS-patiënten tijdens exacerbaties gelijktijdig met AVONEX en corticosteroïden of ACTH kunnen worden behandeld. Er is beschreven dat interferonen bij mensen en dieren de activiteit verminderen van enzymen die afhankelijk zijn van hepatisch cytochroom P450. Het effect van toediening van een hoge dosis AVONEX op het P450-afhankelijke metabolisme is bestudeerd bij apen en er werden geen veranderingen waargenomen in de metaboliserende capaciteit van de lever. Voorzichtigheid is geboden indien AVONEX wordt toegediend in combinatie met geneesmiddelen die een smalle therapeutische breedte hebben en die voor klaring grotendeels afhankelijk zijn van het hepatische cytochroom P450-systeem in de lever, bijv. sommige klassen anti-epileptica en antidepressiva.

Zenuwstelselaandoeningen zeer vaak hoofdpijn2 vaak spasticiteit, hypo-esthesie niet bekend neurologische symptomen, syncope3, hypertonie, duizeligheid, paresthesie, convulsies, migraine

Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen vaak rhinorrhoea zelden dyspnoe niet bekend pulmonale arteriële hypertensie┼

Maagdarmstelselaandoeningen vaak braken, diarree, misselijkheid2

Huid- en onderhuidaandoeningen vaak uitslag, verhoogde transpiratie, contusie soms alopecia niet bekend angioneurotisch oedeem, pruritus, vesiculaire uitslag, urticaria, aggravatie van psoriasis

Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen vaak spierkramp, nekpijn, myalgie2, artralgie, pijn in extremiteit, rugpijn, spierstijfheid, skeletspierstijfheid niet bekend systemische lupus erythematosus, spierzwakte, artritis

Nier- en urinewegaandoeningen zelden nefrotisch syndroom, glomerulosclerose (zie rubriek 4.4)

Endocriene aandoeningen niet bekend hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie

Voedings- en stofwisselingsstoornissen vaak anorexie

Infecties en parasitaire aandoeningen niet bekend abces op de injectieplaats1

Bloedvataandoeningen vaak blozen niet bekend vasodilatatie

Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen zeer vaak griepachtige symptomen, pyrexie2, koude rillingen2, transpireren2 vaak pijn op de injectieplaats, erytheem op de injectieplaats, bloeduitstorting op de injectieplaats, asthenie2, pijn, vermoeidheid2, malaise, nachtelijk transpireren soms branderig gevoel op de injectieplaats niet bekend reactie op de injectieplaats, ontsteking op de injectieplaats, cellulitis op de injectieplaats1, necrose op de injectieplaats, bloeding op de injectieplaats, pijn op de borst

Immuunsysteemaandoeningen niet bekend anafylactische reactie, anafylactische shock, overgevoeligheidsreacties (angio-oedeem, dyspneu, urticaria, uitslag, pruritische uitslag)

Lever- en galaandoeningen niet bekend leverfalen (zie rubriek 4.4), hepatitis, auto-immune hepatitis

Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen soms metrorragie, menorragie

Psychische stoornissen vaak depressie (zie rubriek 4.4), insomnia niet bekend suicide, psychose, angst, verwarring, emotionele labiliteit

*Van toepassing op de gehele klasse van interferon bèta-producten (zie rubriek 4.4) ┼Van toepassing op de gehele klasse van interferonproducten, zie onder 'Pulmonale arteriële hypertensie'

- Initiatie van de behandeling tijdens de zwangerschap.
- Patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon-ß of voor één van de in "Samenstelling" vermelde hulpstoffen.
- Patiënten met een actuele ernstige depressie en/of suïcidale gedachten .

4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap Uit een grote hoeveelheid gegevens (resultaten van meer dan 1000 zwangerschappen), die uit registers en tijdens de postmarketingfase zijn verzameld, blijkt dat er geen toegenomen risico op ernstige congenitale afwijkingen is wanneer de moeder voor de conceptie of tijdens het eerste zwangerschapstrimester aan interferon bèta wordt blootgesteld. De duur van de blootstelling tijdens het eerste trimester is echter onduidelijk, omdat de gegevens werden verzameld in een periode waarin het gebruik van interferon bèta tijdens de zwangerschap was gecontra-indiceerd en de behandeling wellicht werd onderbroken zodra de zwangerschap werd vastgesteld en/of bevestigd. De ervaring met blootstelling tijdens het tweede en derde trimester is zeer beperkt. Op basis van gegevens uit onderzoeken met dieren (zie rubriek 5.3) is het risico op een spontane abortus mogelijk iets hoger. Op basis van de momenteel beschikbare gegevens kan het risico op een spontane abortus bij zwangere vrouwen die aan interferon bèta zijn blootgesteld niet op een adequate manier worden geëvalueerd, maar uit de gegevens blijkt tot op heden geen verhoogd risico. Indien dit klinisch nodig is, kan het gebruik van Avonex tijdens de zwangerschap worden overwogen. Borstvoeding Beperkte informatie die beschikbaar is over de overdracht van interferon bèta-1a in moedermelk, in combinatie met de chemische/fysiologische kenmerken van interferon bèta, duidt erop dat de hoeveelheden interferon bèta-1a die in de moedermelk worden uitgescheiden verwaarloosbaar zijn. Er worden geen schadelijke effecten op met moedermelk gevoede pasgeborenen/zuigelingen verwacht. Avonex kan tijdens borstvoeding worden gebruikt. Vruchtbaarheid Er zijn vruchtbaarheids- en ontwikkelingsstudies met een verwante vorm van interferon bèta-1a uitgevoerd bij resusapen. Bij zeer hoge doses werden bij proefdieren anovulatoire en abortieve effecten waargenomen (zie rubriek 5.3). Er is geen informatie beschikbaar over de effecten van interferon bèta-1a op de vruchtbaarheid bij mannen.

Volwassenen

• Aanbevolen dosering: 30 microgram (1 ml) 1 x per week
• Titratie om de incidentie van griepachtige symptomen te verminderen
  • Hetzij met 1/4 dosis beginnen en de dosis te verhogen met 1/4 dosis per week om zo de aanbevolen dosis te bereiken
  • Hetzij met 1/2 dosis 1 x per week beginnen voorafgaande aan de verhoging naar een volledige dosis

Toedieningswijze

• IM injectie in de bovenste en buitenste dijbeenspier
• De injectielocatie moet elke week worden gevarieerd
• Auto-injectie mogelijk: zie de bijsluiter van de patiënt